A busca por medicamentos e exames negados pelos planos de saúde voltou ao centro do debate jurídico após discussões no Superior Tribunal de Justiça sobre a natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Apesar do entendimento de que a lista é taxativa — ou seja, define a cobertura mínima obrigatória —, a própria Corte e a regulamentação da agência estabeleceram exceções que permitem a cobertura de tratamentos fora do rol.
Na prática, segundo a advogada Carolina Ciolak Florenço, do escritório Zurcher, Caiafa, Spolidoro & Schunck Advogados, negativas consideradas genéricas seguem frequentes. “O paciente apresenta laudo, prescrição médica e indicação fundamentada, mas o plano nega sob a justificativa de ausência no rol da ANS, muitas vezes sem detalhamento técnico”, afirma.
O julgamento do STJ em 2022 consolidou o caráter taxativo do rol, mas definiu critérios que obrigam o custeio quando preenchidos determinados requisitos. Entre eles estão: indicação médica fundamentada; inexistência de alternativa terapêutica eficaz já prevista na lista; comprovação científica da eficácia do tratamento; e recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
“A existência de prescrição médica baseada em evidências já coloca em dúvida uma negativa automática baseada apenas no rol. Se há respaldo científico, não há justificativa plausível para recusa”, explica a advogada.
Decisões liminares garantem rapidez
Em situações de urgência, a Justiça pode conceder tutela antecipada, determinando que o plano forneça imediatamente o medicamento, exame ou procedimento. Carolina cita o caso de um painel molecular de patógenos respiratórios que foi negado por não constar na lista da ANS. “A negativa veio sem explicação técnica. Ingressamos com ação e o juiz concedeu tutela de urgência rapidamente”, relata.
De acordo com a especialista, a jurisprudência tem sido consistente ao priorizar o direito à saúde quando há comprovação médica da necessidade do tratamento. Em muitos casos, a decisão liminar é confirmada no julgamento final.
Acesso facilitado ao Judiciário
Outro ponto destacado é que o acesso à Justiça não se restringe a quem pode arcar com custas elevadas. O ingresso pelo Juizado Especial permite tramitação mais simples e rápida, além de dispensar advogado em causas de menor valor.
Para a advogada, o rol da ANS deve orientar a cobertura mínima, mas não pode funcionar como barreira administrativa para impedir tratamentos reconhecidos pela medicina. “O paciente não pode ser penalizado por uma limitação administrativa. Quando a negativa não vem acompanhada de fundamentos clínicos consistentes, ela tende a ser revertida”, conclui.
